¿Qué es el Plan Básico de Salud?

Es el conjunto de servicios de atención a la salud de las personas, al que tienen derecho todos los Afiliados de los regímenes Contributivo, Contributivo Subsidiado y Subsidiado, cuyos contenidos están definidos en el reglamento correspondiente y su forma de prestación está normalizada y regulada por los manuales de procedimientos y guías de atención integral que se elaboran para tal efecto.

¿Cuáles son los documentos necesarios para afiliarme?

Para el Afiliado Titular:
  • Cédula y Formulario de Afiliación.
Para los Dependientes Directos:
  • Acta de Matrimonio o Declaración Jurada de Unión Libre;
  • Cédula de Identidad y Electoral de los mayores de edad;
  • Acta de Nacimiento de los hijos;
  • Certificación actualizada del centro de estudios para los hijos dependientes con edades entre 18 y 21 años;
  • Acta de Nacimiento de los hijos que estén incluyendo a sus padres; y Certificación Médica para las personas con discapacidad.
Para los Dependientes Adicionales/Indirectos:
  • La persona afiliada titular solicita a su empleador incluir al padre y/o madre que desea agregar al núcleo familiar en la ARS en la que se encuentra inscrito;
  • El empleador debe incluir al padre y/o madre, a fin de realizar las retenciones correspondientes;
  • La persona afiliada titular deberá solicitar formalmente ante su ARS la inclusión de su padre y/o madre;
  • El empleador notifica a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) las novedades de su nómina; y
  • Una vez registrados los nuevos ingresos, la TSS pagará a la ARS correspondiente el pago de la cápita establecida y ésta a su vez deberá prestar los servicios.

¿Qué necesito para realizar un traspaso?

  • Haber pagado 12 cotizaciones consecutivas a la ARS donde se está afiliado;
  • Estar al día en el pago de la seguridad social;
  • Que ningún miembro del núcleo familiar tenga pendiente someterse a una cirugía electiva o tratamiento en curso por enfermedad catastrófica, esto así hasta que hayan concluido estos procedimientos; siempre y cuando haya transcurrido un periodo de dos (2) años del evento de alto costo. (Artículo 10, Numeral 9, Reglamento para la Organización y Regulación de las ARS); y
  • Que el afiliado titular no esté afiliado a una ARS de Autogestión Institucional

¿Qué me cubre el Plan Básico de Salud?

En habitación:

La cobertura es de cien por ciento (100%) hasta mil doscientos pesos (RD$1,200.00) por afiliado por día; y una cobertura de noventa por ciento (90%) en exceso de los mil doscientos (RD$1,200.00), de hasta mil ochocientos (RD$1,800.00), es decir una cobertura de mil setecientos cuarenta (RD$1,740.00) diarios.

Enfermedades Alto Costo:

En la actualidad se establece el monto de un millón de pesos (RD$1,000,000.00) por afiliado por año por caso, con una cobertura de un ochenta por ciento (80%) a cargo de su ARS, teniendo que pagar como diferencia el afiliado un veinte por ciento (20%), el cual no debe exceder de la suma de dos salarios mínimos nacionales. Para los nuevos afiliados, esta cobertura se brinda de manera gradual, se inicia con ciento cincuenta mil pesos (RD$150,000.00) y aproximadamente cincuenta mil por cada mes cotizado (RD$50,000.00) y de manera adicional, al tener el afiliado tres (3) cotizaciones continuas, se le adjudican doscientos mil pesos (RD$200,000.00) para eventos de esta naturaleza, retomando los citados cincuenta mil hasta completar el millón.

Hospitalización:

Todo afiliado tiene una cobertura de un ochenta y cinco por ciento (85%) de los gastos a cargo de su ARS, teniendo que pagar como diferencia un quince por ciento (15%) de los gastos médicos, el cual no debe exceder de la suma de dos salarios mínimos nacionales.

Apoyo Diagnóstico Ambulatorio:

Todo afiliado tiene una cobertura de un ochenta por ciento (80%) de los gastos a cargo de su ARS, teniendo que pagar como diferencia el afiliado un veinte por ciento (20%), el cual no debe exceder de la suma de dos salarios mínimos nacionales, sujeto a que dicho procedimiento se encuentre contemplado en el catálogo del PDSS.

Emergencia:

Todo afiliado tiene una cobertura de un cien por ciento (100%) de los gastos a cargo de su ARS, siempre y cuando reciba las atenciones en un prestador que sea parte de la red.

Partos:
Normal:

Toda afiliada tiene una cobertura de un cien por ciento (100%) de los gastos a cargo de su ARS, sin tener que pagar diferencia, siempre y cuando reciba las atenciones en un prestador que sea parte de la red, exceptuando la Habitación la cual sigue su cobertura según lo estipulado.

Cesárea

Toda afiliada tiene una cobertura de un ochenta por ciento (80%) de los gastos a cargo de su ARS, teniendo que pagar como diferencia el veinte (20%), el cual no debe exceder de la suma de dos salarios mínimos nacionales cotizables.

Medicamentos Ambulatorios:

Se establece un monto de ocho mil pesos (RD$8,000.00) por afiliado por año, estando a cargo del afiliado una diferencia del treinta por ciento (30%) del valor de la factura, siempre y cuando los medicamentos se encuentren descritos en el catálogo de medicamentos.

¿Qué es FONAMAT?

El propósito del Fondo Nacional de Atención Médica por Accidentes de Tránsito FONAMAT,  es cubrir a favor de los afiliados protegidos por los Regímenes Contributivo y Subsidiado, las atenciones médicas que sean requeridas como resultado de accidentes de tránsito. El FONAMAT Transitorio no aplicará a los gastos médicos y prestaciones que resulten de accidentes de tránsito en horas laborales y/o en la ruta hacia o desde el centro de trabajo de los afiliados al Régimen Contributivo, los cuales son cubiertos por el Seguro de Riesgos Laborales, de conformidad con la Ley 87-01 y su reglamentación complementaria.

¿A quién protege El FONAMAT Transitorio?

Protegerá a todos los afiliados al Régimen Contributivo y Subsidiado, sean titulares o dependientes, lesionados por accidentes de tránsito en cualquier parte del territorio nacional, en las condiciones siguientes:

a. Como conductores de los vehículos accidentados.

b. Como pasajeros de los vehículos accidentados.

c. Como transeúnte lesionado por un accidente.

d. En cualquier otra condición en la que resulte lesionada a causa de un accidente de tránsito.

¿Cuál es la cobertura con la que cuento a través de FONAMAT?

Los gastos incurridos en el restablecimiento de una persona accidentada por concepto de los servicios descritos en la Normativa serán cubiertos hasta un límite máximo equivalente a 60 (sesentas) salarios mínimos nacional establecido por el CNSS.

Cobertura de Medicina Ambulatoria en FONAMAT

Los medicamentos ambulatorios a cargo de FONAMAT deben ser solicitados por pre certificación, a través de cualquiera de nuestros canales de pre-certificaciones.

 La cobertura de FONAMAT es al 100% hasta agotar el tope límite establecido.

EXCEPCIONES

El FONAMAT Transitorio no cubre:

A. Daños al vehículo ni a la propiedad, cuyas coberturas están previstas en la Ley 146-02 sobre Seguros y Fianzas de la República Dominicana.

B. Indemnizaciones que puedan surgir por demandas de responsabilidad civil a causa de incapacidades o muertes de personas, las cuales están cubiertas por la Ley 146-02, sobre Seguros y Fianzas de la República Dominicana.

C. Daños sufridos por los trabajadores a consecuencia de accidentes de tránsito en la ruta hacia y desde el centro de trabajo o en ocasión del trabajo que prestan por cuenta ajena durante la jornada normal de trabajo, por estar protegidos por el Seguro de Riesgos Laborables (SRL). En estos casos, el FONAMAT Transitorio sólo cubre a los pasajeros y transeúntes lesionados en el accidente no cubiertos por el SRL que estuvieren afiliados al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo.

D. Lesiones o muertes que no se originen en accidentes de tránsito y que se produzcan a causa de discusiones, riñas o reyertas entre conductores, pasajeros y transeúntes u otras causas.

Traslados FONOMAT

El FONAMAT Transitorio cubrirá los gastos derivados del traslado del afiliado afectado por el accidente desde el centro en el que se le dio la atención inicial a otro por razón de que la gravedad del caso requiera atenciones de mayor complejidad, o cuando el centro inicial no cuente con los recursos técnicos y profesionales necesarios para la adecuada y oportuna atención del afiliado. En cualquier caso, el centro que primero reciba el afiliado accidentado, tendrá la obligación de estabilizar el paciente y procurar que su movilización se produzca con el menor riesgo posible.

Vías de autorización FONAMAT

Cualquiera de nuestras vías de autorización.

¿Qué es ARL?

Es la Administración de Riesgos Laborales.

¿Qué es un Accidente Laboral?

Comprende toda probabilidad de lesión corporal, como consecuencia de un accidente en el trabajo, así como todo estado mórbido o pérdida de vida del trabajador, con ocasión o a consecuencia del ejercicio del trabajo que presta por cuenta ajena.

¿Qué es un Accidente de Trayecto?

Es todo tipo de accidente que sufre el trabajador en horas laborales y/o en la ruta regular hacia o desde el centro de trabajo.

¿Qué son Planes Prepagados?

Aquellos tipos de planes individuales, familiares o colectivos de salud, diseñados y administrados hoy o en el futuro por las ARS, con el objetivo de suplir coberturas de salud, tanto en el país como en el exterior, a favor de las personas o núcleos familiares que no cotizan el SDSS.

¿Qué edad debo tener para obtener un Plan Prepago?

En nuestros planes Individuales
Titulares:

Hasta 59 años

Dependientes:

Hasta los 35 años

Planes Colectivos:

hasta 69 años

La permanencia sin costo adicional es hasta los 70 años.

¿Qué es el Periodo de Espera?

Con este nombre se denomina el lapso de tiempo reglamentario que debe esperar un afiliado para obtener plenos derechos a los beneficios de su contrato de Salud. El periodo de espera puede variar de acuerdo a las condiciones contractuales de cada compañía.

¿Qué es Continuidad?

Es la Disposición de ARS Palic de acoger en forma adicional al contrato vigente, los beneficios que tuviere un afiliado en un plan anterior o previo, sea este plan correspondiente a nuestra compañía o a una externa. Mediante la continuidad se le otorga al asegurado la cobertura de forma inmediata. Este beneficio se somete a evaluación.

¿Qué es un Reembolso?

Es la devolución de una cantidad de dinero, al afiliado que utiliza servicios fuera de la Red de Prestadores, siempre y cuando el plan posea el beneficio. El mismo tiene un periodo de 7 días para ser procesado y la cobertura se otorga según nuestra Tabla de Honorarios Médicos.

¿Qué es un Reembolso Express?

Es la devolución inmediata de una cantidad de dinero, a través de un cheque, al afiliado que utiliza servicios fuera de la Red de Prestadores, siempre y cuando el plan posea el beneficio. Aplica para aquellos afiliados que tengan vigente un Plan Especial de Medicina Prepagada (PEMP) más el Plan Básico de Salud (PBS) en ARS Palic (como beneficio de Valores Agregados). También aplican para este beneficio los afiliados con Planes Prestige y Prestige 100%.

¿Cuál es el monto máximo a solicitar en un Reembolso Express?

RD$30,000 para afiliados que poseen plan Prestige.

RD$5,000 para los demás planes que apliquen para Reembolso Express

¿Cuáles son los servicios que aplican para Reembolso Express?

Plan Prestige:
  • Consultas (exceptuando Alternativas
  • Rayos X
  • Emergencias
  • Ecografías
  • Terapias
  • Vacunas
  • Mamografías
  • Papanicolaou
  • Ecocardiogramas
  • Laboratorios Locales
Plan Prepago + Plan Básico de Salud:
  • Consultas (exceptuando Alternativas)
  • Ecocardiogramas
  • Papanicolaou

¿Qué es una Pre-Certificación?

Es la autorización de un servicio que requiere evaluación del Historial Médico del afiliado solicitante, estudios previos realizados y validación de la pertinencia del procedimiento, con respecto al padecimiento de dicho afiliado.

¿Cuáles Procedimientos/Medicamentos se pre-certifican?

  • Cirugía Electiva
  • Biopsia
  • Resonancia
  • Endoscopía
  • Colonoscopía
  • Angiotomografía / Angioresonancía
  • Cateterismo Gammagrafía Quimioterapia (la 1ra sesión) Medicamentos de Quimioterapia, Coadyuvantes, Hormonas, Osteoporosis, Medicamentos de uso continuo por motivos de viaje Material de Osteosíntesis, entre otros.

Documentos necesarios para una Pre-certificación

  • Indicación Médica timbrada, sellada y firmada por el Centro Clínico y/o médico tratante
  • Copia del Carné del afiliado y de la Cédula de Identidad y Electoral
  • Estudios Previos que avalen el diagnóstico
  • Historial Clínico, firmado y sellado por el médico tratante